Je soussigné(e), Prénom Nom, né(e) le date de naissance à lieu de naissance,

déclare sur l'honneur héberger à titre gratuit Madame, Monsieur Prénom Nom, né(e) le date de naissance à lieu de naissance, à mon domicile situé au votre adresse complète depuis le date de début de l'hébergement gratuit.

Fait à lieu de la déclaration le date

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